2022年10月29日10时09分许，南京市鼓楼区金盛百货中央门店发生火灾事故。事故未造成人员伤亡。经统计，金盛百货中央门店店面火灾直接损失2200余万元。

事故发生后，市政府迅速成立应急处置现场总指挥部，省市消防救援机构成立现场灭火前沿指挥部，开展疏散撤离群众、协调灭火应急救援、维护社会秩序等相关工作。日前，江苏省安委办、南京市政府批复同意南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告。事故调查组认定，该起火灾事故是一起社会影响较大的责任事故。

10月30日，南京市政府成立事故调查组全面开展调查工作，省安委会实行挂牌督办。事故调查组通过现场勘察、视频分析、模拟实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、应急处置等情况，认定了事故相关企业、属地政府和相关部门存在的问题和责任，提出了防范和整改措施建议。同时，市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，对地方政府、相关部门和公职人员履职问题开展调查。

事故调查组查明，起火原因是商场二层美食城“川酸菜鱼”店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道，汇入商场室内二层横向主油烟管道燃烧，再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度升高，大量固体可燃物质热解后燃烧，并横向、竖向蔓延，呈多点燃烧发展之势，局部发生坍塌。

事故暴露的主要问题是，涉事企业未按要求对油烟管道进行定期清洗，未按规定对建筑消防设施进行定期全面检测，对反复出现的火灾隐患整治不力，未按规定对二层美食城办理相关许可手续，火情发生时消控室值班人员未按规定程序进行处置等。属地党委政府消防安全责任制落实不到位，消防监督检查不严格，安全行业管理不深入等。

报告显示，“川酸菜鱼”店主罗某某、金盛百货中央门店店长李某某等6人因分别涉嫌失火罪、重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中2人已被移送起诉。

对在事故原因调查及日常管理延伸调查中发现存在失职失责问题的消防救援机构、鼓楼区政府、建宁路街道以及商务、城乡建设、应急管理等部门13名党员领导干部、1名党员干部进行追责问责，责成鼓楼区政府、市消防救援支队、市商务局向市政府作出深刻检查。

事故发生后，南京市稳妥有序做好各项善后工作，并深刻吸取事故教训，举一反三，全面开展安全生产“治本攻坚”行动，以商业综合体、高层建筑等为重点，深入实施公共聚集场所消防安全专项整治，坚决防范遏制重大、有影响安全事故发生，切实提升城市安全韧性水平。

南京金盛百货中央门店火灾事故调查报告

2022年10月29日10时09分许，位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号的金盛百货中央门店发生一起火灾事故，现场火势较大，未造成人员伤亡，在社会面造成了较大影响。

事故发生后，省、市领导立即作出批示，并先后赶赴现场，组织相关职能部门、鼓楼区负责人迅速成立应急处置现场总指挥部，省市消防救援机构成立现场灭火前沿指挥部，开展疏散撤离群众、协调灭火应急救援、维护社会秩序等相关工作。

依据有关法律法规规定，南京市政府成立南京金盛百货中央门店 “10•29”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市应急局、市消防救援支队、市建委、市公安局、市商务局、市规划资源局、市总工会和鼓楼区政府等组成，全面开展事故调查工作。同时，邀请市检察院参加，并聘请建设、消防、安全等方面专家参与事故调查工作。市纪委监委成立事故追责问责审查调查组，对地方政府、相关部门和公职人员履职问题开展调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、视频分析、模拟实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、应急处置等情况，认定了事故性质和事故相关企业及有关人员的责任，查清了属地政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

金盛置业投资集团有限公司（以下简称：金盛置业），金盛百货中央门店实际控制方和消防安全管理方。统一社会信用代码：9132000013478754X7；法定代表人：张某；经营范围：住宅室内装饰装修，建设工程设计等。金盛百货中央门店系金盛置业下辖卖场之一，经营场所位于建宁路2号、4号。

（二）事故相关单位基本情况

1.鼓楼区罗超成小吃经营部，名称牌匾为“川酸菜鱼”，（以下简称：“川酸菜鱼”店），金盛百货中央门店二层美食城餐饮经营个体工商户。统一社会信用代码：92320106MA22APDG97；经营者：罗某某；经营范围：小餐饮。

2.江苏振东商品城市场经营管理有限公司（以下简称：江苏振东），系金盛置业全资子公司，金盛百货中央门店的房屋承租单位和市场出租单位，无实际管理人员和管理机构，日常代表金盛置业对外签订摊位租赁合同、美食城改造合同和消防设施检测维保合同等事项。统一社会信用代码：91320000704046111C；法定代表人：张某某；经营范围：市场管理服务，市场设施租赁，市场物业管理等。

3.南京第一建筑工程集团有限公司（2015年由南京第一建筑工程有限公司变更名称，以下简称：一建集团），系金盛置业控股子公司，金盛百货中央门店合法建筑的产权单位和出租单位。统一社会信用代码：913201001348758149；法定代表人：汤某某；经营范围：建设工程施工等。

4.金盛百货中央门店相关参建单位

（1）南京鼎昊建设工程设计有限公司（2016年名称变更为：中哲国际工程设计有限公司，以下简称为南京鼎昊），改扩建工程设计单位，统一社会信用代码：91320104765254600L；法定代表人：杨某某。

（2）江苏常虹钢结构工程有限公司（以下简称：江苏常虹），改扩建工程钢结构施工单位，统一社会信用代码91320412250858528E；法定代表人：钱某某。

（3）深圳市新天泽消防工程有限公司（以下简称深圳新天泽），改扩建工程消防设计单位，统一社会信用代码：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南京市消防工程有限公司（以下简称：南京消防公司），改扩建工程消防施工单位，统一社会信用代码：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江苏港宁装璜有限公司（以下简称：江苏港宁），改扩建工程内部装潢设计、施工单位，统一社会信用代码：9132000060894662X5；法定代表人：刘某甲。

5.消防设施维保单位

南京金辰建设工程有限公司（以下简称：南京金辰）,金盛百货中央门店消防设施维保单位，统一社会信用代码：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陈某某。

（三）起火建筑相关情况

1.总体情况。起火建筑（金盛百货中央门店）位于南京市鼓楼区建宁路2号、4号，为不规则长方体，南北走向，南北长约148米，东西长约78米，高度约23.6米，为钢筋混凝土结构和钢结构组成的混合结构。建筑地下一层、地上五层（四、五层之间局部设有夹层，以下称四夹层），五层顶部搭设办公用房。建筑北侧、东侧及南侧外墙外侧用铝板装饰，东南侧从二层到五层用玻璃幕墙装饰，整个玻璃幕墙呈圆弧状，与外墙之间形成较大封闭空间，玻璃幕墙中部嵌有LED显示屏幕。建筑四层、四夹层和五层东南侧区域存放大量服装、内衣等针织用品。

建筑使用功能：地下一层为车库，一层为百货和餐饮，二层为百货、餐饮和KTV舞厅，三层为家居、婚庆用品、服饰和娱乐，四层为工艺品、婚庆用品和电商库房，四夹层为电商库房，五层为婚庆用品、培训和健身。（方位示意图见图1）

2.商场二层改建美食城情况。商场二层美食城位于金盛百货中央门店二层东南侧区域，建筑面积约650平方米。经查，2010年，时任门店市场部经理问某某向店长高某提出在二层改建设立美食城的计划，高某同意后上报时任金盛置业副总裁王某甲审批通过。金盛置业在该改建工程开工前、竣工后和营业前，均未向当时有关部门申请、报送相关施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等手续。事发前，沿美食城四周布置13家餐饮店铺，其中2家空置，中间区域为堂食区，有26张餐桌，104个餐位。

3.美食城油烟管道敷设和清洗情况。美食城油烟管道系统由竖向油烟管道、横向主油烟管道及建筑外墙一段横向辅油烟管道组成。其中，竖向油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，紧贴建筑外墙，在美食城东侧“多哩多”店铺外墙处垂直向上敷设至5层楼顶平台，并在楼顶平台水平延伸5米，该水平延伸管道中部装有油烟净化器，末端装有风机。横向主油烟管道总长度约71米，位于美食城各店铺厨房吊顶上方沿墙壁敷设，在“多哩多”店铺通过墙孔接入竖向油烟管道，由11家店铺共用。横向主油烟管道在各店铺内留有孔洞，通过金属管道、塑料软管分别与抽油烟机、吸顶排风扇连接。横向辅油烟管道总长度约20米，位于建筑东南侧玻璃幕墙与外墙封闭空间内，沿美食城“多哩多”店铺、“北方水饺”店铺和“奔跑吧少年拌饭”店铺外墙横向敷设，在“多哩多”店铺位置接入竖向油烟管道，并通过金属管道连接上述三家店铺的墙壁式排风扇。（见图2、图3）

经查实，2019年至事故发生时，金盛百货中央门店委托相关单位仅对部分油烟管道进行了3次清洗，垂直主油烟管道等多处管道未清洗。

图1

图2

图3

（四）起火建筑历史形成情况

1987年，原市建工局下属国企南京市第一建筑工程公司取得建设许可，拆除了建宁路2号、4号公司部分办公仓储用房，于次年在179、183号地块上建成面向社会营业的益都商厦。2005年，南京市第一建筑工程公司在“三联动”改制中被金盛置业收购，金盛置业根据出让合同取得目前金盛百货中央门店所在土地使用权（宗地代码为179、180、181、183号），共计土地面积24988.53平方米。同时，金盛置业取得了上述地块上益都商厦等6幢（建筑1-6）房屋产权。2006年6月至10月间，经原下关区政府发改部门立项、市规划部门审批，金盛置业取得了建宁路2号、4号1.1万平方米临时建设工程规划许可；同年10月至2008年5月间，金盛置业未按临时建设工程规划许可事项范围施工，建成南、北综合楼及地下车库，总建筑面积约6.4万平方米，并向社会招租经营。2014年1月，金盛置业自行拆除北综合楼，并停用地下车库。南综合楼建筑约4.6万平方米招租经营至今。

建设过程中，南京鼎昊负责整体工程设计，一建集团负责土建工程施工，江苏常虹负责钢结构工程施工，江苏港宁负责内部装潢设计和施工，深圳新天泽负责消防设计，南京消防公司负责消防工程施工。

（五）起火建筑消防设施及维保情况

起火建筑消防设施主要有：火灾自动报警、室内外消火栓、自动喷水灭火、防排烟、防火分隔、应急照明和疏散指示标志等系统。消防控制室位于负一层，有2台火灾报警控制主机，1号主机控制建筑消防水泵、排烟风机以及一至三层火灾自动报警系统，可联动控制一至三层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等；2号主机控制四至五层火灾自动报警系统，可联动控制四至五层防火卷帘、声光报警、非消防电源切除等功能。

2019年以来，南京金辰根据消防设施维保合同负责火灾自动报警系统及联动控制系统、消火栓灭火系统、防排烟系统和防火卷帘的维修保养。

（六）起火建筑消防审核、验收、开业等许可情况

2007年7月-2009年4月，原下关区公安消防大队先后对涉事建筑核发了《关于同意综合楼改造工程施工设计的消防审核意见》（下消审〔2007〕第62号)、《关于同意综合楼改建工程变更施工消防设计的审核意见》(宁下公消审〔2008〕第0021号)、《关于综合楼改建消防验收不合格应当改正后申报复验的意见》（宁下公消验〔2008〕第0033号)、《关于金盛商务服务有限公司综合楼改建工程消防验收合格的意见》（宁下公消验〔2009〕第0032号）等文书。

2009年7月，原下关区公安消防大队核发《营业前消防安全检查合格证》(宁下公消安检许字〔2009〕第0005号)，确定使用性质为商场。

（七）经营管理相关情况

南京第一建筑工程有限公司（一建集团前身）与江苏振东均为金盛置业的关联企业，2008年5月，双方签订《房屋租赁合同》，约定由江苏振东承租鼓楼区建宁路2号、4号房屋，具体用途为开办日用百货商品市场及乙方经营办公场所，房屋租赁期限为20年。在实际经营过程中，金盛百货中央门店实行店长负责制，店长由金盛置业进行招聘和管理。2022年7月，因经营不善，不能清偿到期债务，人民法院对金盛系28家企业正式启动破产重整程序，金盛百货中央门店的土地和房产均在此次重整之列。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月29日9时50分许，“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐。10时08分许，罗某某在堂食区靠近自家店铺的座位上吃早餐。10时10分许，北侧毗邻“云南米线”商铺店主发现“川酸菜鱼”店有火情并通知罗某某，罗某某返回店内，发现厨房灶台上和抽油烟机罩表面有明火。10时12分，南京市消防救援支队119指挥中心首次接群众电话报警。10时13分许，门店保安王某乙在美食城上方四夹层处发现走道南侧尽头有烟。同时，“川酸菜鱼”店吊顶上方出现火光，其南侧商铺及“新疆炒米粉”“多哩多”“北方水饺”等店铺吊顶上方横向主油烟管道内有烟冒出。

（二）事故现场应急处置情况

1.商户和金盛百货中央门店初期处置情况

罗某某得知火情后，立即冲入店铺并使用灭火器处置厨房灶台上和抽油烟机罩表面明火，随后“酸辣粉”商铺店主携灭火器协助灭火。灶台明火扑灭后，罗某某经人提示发现店内吊顶上方油烟管道内有火光，随后其借助梯子爬入南侧毗邻的空置商铺吊顶检修口，使用灭火器灭火。美食城其他商铺业主及金盛百货中央门店员工借助梯子先后进入吊顶上方使用灭火器和室内消火栓帮助灭火。10时10分，金盛百货中央门店火灾自动报警系统主机提示美食城区域有火警，消防控制室值班人员朱某甲通过微信群发信息通知保安王某乙到美食城现场和四夹层核查火情。10时17分，保安队长王某丙、保安刘某乙到二层美食城参与火情处置。10时19分，朱某甲通过电话将火情报告店长李某某和物业经理朱某乙，店长李某某随后安排人员进行处置。朱某甲作为消防控制室值班人员在确认火灾后，没有立即将火灾报警联动控制开关设置于自动允许状态，也未拨打“119”报警。直至10时45分，经请示王某丙后才将火灾自动报警系统主机设为自动允许状态，后到水泵房将消火栓泵、喷淋泵控制柜开关由手动状态设为自动状态。

2.应急救援情况

10时12分，市消防救援支队指挥中心先后接到多个报警电话称：南京市鼓楼区建宁路金盛百货中央门店发生火灾。接警后，市消防救援支队迅速调集21个消防站、66辆消防车、317名指战员到场救援，同时报请市政府启动相关火灾事故应急预案，调动相关部门单位到场协助处置。10时19分，消防救援力量到场后，坚持“救人第一”的战术原则，第一时间疏散搜救商场内人员285人（营救屋顶平台3人），联合公安、街道疏散毗邻宾馆、居民住宅的全部人员372人。同时，消防救援人员在商场建筑顶部平台用水灌注油烟管道灭火，在三层、四层、四夹层、五层设置水枪、移动水炮阵地，内攻近战，堵截蔓延，利用举高消防车外攻灭火。11时55分，省消防救援总队全勤指挥部到场，结合现场实际启动跨区域增援预案，调派镇江、常州、无锡、扬州、泰州5个支队、79辆消防车、331名指战员作为预备力量增援作战。13时57分，8名总、支队指挥长捆绑作业、分段指挥，在建筑内部继续增设水枪、水炮，全力内攻灭火。15时30分，消防救援力量会同建筑专家反复勘察研判，起火建筑结构复杂，经长时间燃烧烘烤，倒塌风险极大，现场不具备内攻灭火条件，转为重点设防控火。另一方面，利用工程机械与举高车编成作业，在商场外部南、东、西三个方向，边破拆、边排烟、边灭火。19时许，消防救援力量组织发起总攻。20时许，火势得到有效控制。23时许，明火基本被扑灭。10月30日3时许，火灾被扑灭，商场毗邻2个宾馆和5栋居民楼等建筑物未受影响，金盛百货中央门店一层至三层大部分均得到较好保护。

（三）善后处置情况

事故发生后，市区政府立即组织相关部门成立善后处置工作领导小组，全力做好秩序维护、居民安置、商户对接、现场消险等各项工作。11月4日至6日，对受灾商场内店铺开展抢救物资工作，把火灾损失降低至最小程度。经房屋鉴定机构鉴定起火建筑整体为D级危房，11月7日对残余建筑主体启动整体拆除，火灾事故未造成其他衍生灾害。

（四）直接经济损失情况

经统计，金盛百货中央门店店面火灾损失2200余万元，受灾商户财产损失正在进一步鉴证中。

三、事故直接原因

事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、技术鉴定、模拟试验等工作进行系统分析和综合判断，查明了事故原因。

（一）起火原因

商场二层美食城“川酸菜鱼”店店主罗某某在店内厨房使用电磁灶给自己做早餐，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火并燃烧到上方排油烟管道，汇入商场室内二层横向主油烟管道燃烧，再窜入室外通往五层楼顶的竖向油烟管道燃烧。

（二）火灾蔓延扩大原因

美食城室外竖向油烟管道紧贴建筑东南侧外墙敷设，未密封完好，外墙与玻璃幕墙在建筑东南侧形成封闭空间，外墙为金属面岩棉夹芯板，阻火隔热性能弱，且存在孔洞缝隙。油烟管道内大量高温明火及烟气突破管壁后，在封闭空间内迅速通过外墙顶部缝隙，进入商场内部五层、四夹层以及四层吊顶，并引燃了四夹层、四层东南侧仓库存放的大量针织服饰等可燃物。同时，热烟气使商场内部温度提高，大量固体可燃物质开始热解，达到一定温度后开始燃烧，并横向、竖向蔓延，相继引发三层以上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，局部发生坍塌。具体情况如下：

1.油烟管道设置不合理且大量油垢积存造成火势迅速蔓延。金盛百货中央门店美食城横向主油烟管道未密封完好，竖向油烟管道设置在建筑东南侧封闭空间内，未设置专用井道，与原建筑外墙之间未进行防火分隔。加之油烟管道内积存大量油垢，火灾蔓延风险增大，且发生火灾时，因烟囱效应加之屋顶抽油烟风机处于开启状态，火势沿油烟管道快速蔓延。

2.外墙与装饰幕墙之间的封闭空间造成烟气向建筑内蔓延并影响灭火救援行动。设在建筑东南侧封闭空间内的竖向油烟管道起火后，大量高温烟气积聚无法向外部释放，集中向建筑内部突破。建筑外墙与装饰幕墙之间的封闭空间严重影响灭火救援行动。

3.建筑东南侧外墙阻火隔热性能弱且存在孔洞缝隙导致火灾向建筑内部迅速突破。经对东南侧外墙残留的金属面岩棉夹芯板抽样检测，耐火时间0.2小时。多种原因叠加造成竖向油烟管道中的高温（或明火）迅速传导（或烧穿）管道壁及外墙后，引燃东南侧店铺存放的大量针织服饰等可燃物，引发火势猛烈燃烧，不断扩大蔓延。

4.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。金盛百货中央门店消防控制主机处于自动禁止状态，消防泵、喷淋泵控制柜开关处于手动状态，致使自动喷水灭火、机械排烟、防火卷帘等建筑消防设施未及时发挥作用，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

5.消防控制室管理要求和值班应急程序不规范。喷淋泵、消防泵控制柜开关长期设置于自动禁止状态。火灾当天，消防控制室仅1人值班且未取得消防行业特有工种职业资格证书，值班人员不知晓应急处置程序，未拨打报警电话，未及时将火灾自动报警系统主机设于自动允许状态，影响消防联动设施启动。

四、事故相关单位暴露的主要问题

（一）“川酸菜鱼”店

罗某某，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延。

（二）金盛置业

1.未按有关规定①②组织对金盛百货中央门店二层美食城油烟管道进行定期清洗，致使管道内积存大量油污，火灾蔓延风险增大；日常对美食城油烟管道维护检查不力，未能保持竖向油烟管道密封完好。

2.违反有关消防技术标准规范规定③，金盛百货中央门店消防控制主机及消防泵、喷淋泵控制柜长期处于自动禁止状态④，致使商场的防火卷帘、自动喷水灭火、机械排烟等建筑消防设施未及时发挥作用，且日常管理不善，部分防火卷帘下方堆放物品，未能完全降至地面。

3.未按规定⑤为金盛百货中央门店消防安全提供必要的经费，仅对部分建筑消防设施（火灾自动报警系统，消火栓灭火系统，防排烟系统和防火卷帘门）进行维保，也未每年对建筑消防设施进行检测⑥。

4.未按规定⑦及时采取措施消除火灾隐患，对金盛百货中央门店可能发生的火灾事故侥幸心理严重，对有关部门和单位在检查中发现的破坏防火分区、违规在楼顶设置库房、中庭部位未设置消防设施等火灾隐患，糊弄搪塞不整改。对金盛百货中央门店阻挡防火卷帘、占用疏散通道、堵塞安全出口和遮挡消火栓等反复出现的火灾隐患治理不力。

5.企业批准实施的消防安全制度和应急程序不符合规范要求，火情发生时，消防控制室值班人员未按照规定⑧的程序进行处置，未能正确操作消防设施，也未拨打“119”火警电话；值班人员长期配备不到位，每班人数不符合规定⑨，且事发当日值班人员长期无相应消防行业特有工种职业资格证书。

6.将二层原部分商场区域改造为餐饮场所，未按规定⑩⑪⑫办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续。

7.未按照临时建设工程规划许可，擅自扩大建设范围，违法进行建设⑬⑭，且拒不履行相关部门单位作出的停止建设、限期拆除等决定。

8.未按规定⑮全面落实消防安全主体责任，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员；未按规定督促所属一建集团、江苏振东落实相关消防安全主体责任。

（三）江苏振东

江苏振东作为建筑物的承租人和消防维保协议签定单位，落实自身消防安全职责不到位⑯，未督促签约消防维保单位履行合同内容，且法定代表人长期不到位履职。

（四）一建集团

1.作为金盛百货中央门店合法建筑物的产权单位，未按规定⑰明确各方的消防安全责任，单位消防安全职责履行不力。

2.作为改扩建工程基础和地下室施工单位，违反规定⑱在建设工程未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（五）南京金辰

作为事发建筑消防设施维保单位，未按标准⑲开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养。

（六）江苏常虹

作为改扩建工程钢结构施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（七）江苏港宁

作为改扩建工程内部装潢施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

（八）南京消防公司

作为改扩建工程消防施工单位，未取得施工许可证的情况下擅自施工。

五、有关部门和属地政府主要问题

（一）消防部门

1.区消防部门

原下关区公安消防大队开展建筑工程消防审验工作不规范；对金盛百货中央门店二层美食城改建工程情况不明，致使其长期未纳入消防监管⑳。鼓楼区消防救援大队在日常消防监督检查中，未及时发现金盛百货中央门店消防控制室值班人员数量配备不足、未持证上岗以及未定期清洗油烟管道等问题22 23；对阻挡防火卷帘等火灾隐患，未按相关规定督促整改到位。

2.市消防部门

市消防救援支队未能有效督促指导鼓楼区消防救援大队开展消防监督检查工作24。

（二）属地政府

1.鼓楼区建宁路街道

对消防安全重视程度不够，落实消防安全责任制不力25，消防安全专项整治工作不扎实，2019年以来对金盛百货中央门店反复出现的占用疏散通道、堵塞安全出口等火灾隐患，未采取有效措施开展隐患整改。

2.鼓楼区政府

鼓楼区政府落实属地管理责任不到位，未能有效督促指导相关部门落实消防安全和安全生产监管责任。

3.原下关区政府

原下关区政府对金盛百货中央门店违法建设行为，未组织有关部门采取有效措施进行制止和查处。

（三）商务部门

1.鼓楼区商务局

对如何履行自身消防安全责任26研究不深入，未主动向区消防救援机构和金盛置业深入了解金盛百货中央门店消防安全情况；对市商务局交办的金盛百货中央门店安全隐患，未采取有效措施指导督促整改到位；联合检查流于形式，检查次数多，发现问题少。

2.市商务局

开展商贸行业消防安全管理工作不到位，对鼓楼区商务局督促金盛百货中央门店落实主体责任情况跟进指导不深入。

（四）南京市装饰行业发展中心（原南京市装饰行业管理办公室）

对商场二层美食城改建工程监督管理不力27，未能及时发现、查处上述改建工程未按规定28取得施工许可证擅自施工的违法行为。

（五）鼓楼区应急管理局

在安全生产专项整治期间，督办落实安全问题整改“回头看”工作不彻底。

调查认定，南京金盛百货中央门店“10•29”火灾事故是一起社会影响较大的责任事故。

六、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取刑事强制措施人员

1.罗某某，“川酸菜鱼”店主，在未确定电磁灶关闭的情况下离开厨房，锅中残留物持续升温起火，致使火势沿油烟管道蔓延，因涉嫌失火罪被移送起诉。

2.李某某，2022年6月起任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，督促整改火灾隐患不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪被移送起诉。

3.王某，2019年至2021年期间任金盛百货中央门店物业部经理助理，实际负责门店消防安全管理工作，未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，向鼓楼区消防救援大队提交虚假的《消防安全评估报告》，且对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患组织整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，目前已被公安机关采取刑事强制措施。

（二）建议移送司法机关处理人员

1.高某某, 2019年1月至2021年8月期间任金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作。对未按规定定期组织清洗二层美食城油烟管道，对消防技术服务机构正式出具的《消防安全评估报告》中的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

2.高某，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业百货区域总监兼金盛百货中央门店店长，负责门店全面工作，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

3.王某甲，2010年9月至2012年8月期间任金盛置业副总裁，在实施金盛百货中央门店二层改造美食城（含油烟管道施工）工程项目中，未按规定办理施工许可、消防设计审核、竣工验收备案及开业前消防安全检查等相关手续，对二层美食城存在的火灾隐患督促整改不力，对火灾事故的发生负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）给予行政处罚的人员建议

1.王某1，金盛置业总经理助理，分管金盛百货中央门店，未督促事发门店落实消防安全责任制，并采取有效措施整改长期存在的火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

2.朱某乙，金盛百货中央门店物业部经理，未定期组织清洗二层美食城油烟管道，组织防火检查和整改工作不到位，未及时采取有效措施消除门店防火卷帘长期被阻挡、消防控制室值班人员配备不足等火灾隐患。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

3.朱某甲，金盛百货中央门店消防控制室值班人员，未持有消防行业特有工种职业资格证书，事发当天未按规定处置火情，未及时将消防主机切换为自动允许状态，并拨打119报警电话。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

4.张某某，江苏振东法定代表人，未履行本单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

5.汤某某，一建集团法定代表人，未履行产权单位消防安全责任人的消防安全职责。依据《中华人民共和国消防法》《江苏省消防条例》等规定，建议由消防救援机构依法予以处理。

在案件进入刑事诉讼处理程序后，由司法机关根据案件事实和法律规定，对相关责任单位、人员的责任进行审查，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）给予行政处罚的单位建议

1.金盛置业，未严格落实企业消防安全职责，未结合自身经营特点和管理模式，明确总部消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，对金盛百货中央门店事故隐患排查治理不深入，未采取技术、管理措施，及时消除存在的火灾事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.江苏振东，履行建筑物承租人消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

3.一建集团，履行建筑物产权单位消防安全职责不力，未按规定及时采取措施消除火灾隐患，造成火灾事故发生。依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》有关规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

4.南京金辰，未按标准开展消防技术服务活动，未按合同要求对维保范围内的系统设备、组件进行维护保养，依据《中华人民共和国消防法》《南京市消防条例》《社会消防技术服务管理规定》等规定，建议由消防救援机构依法给予行政处罚。

（五）其他处理建议

对江苏常虹、江苏港宁、南京消防公司改扩建工程参建单位未取得施工许可证擅自施工的违法行为，依据《建设工程安全生产管理条例》《建筑工程施工许可管理办法》等规定，建议由建设行政主管部门依法给予处理。

（六）对有关公职人员的处理

对在事故原因调查及日常管理延伸调查发现的存在失职失责问题的消防救援机构，鼓楼区政府、建宁路街道党工委和办事处以及商务、城乡建设、应急管理等部门13党员领导干部、1党员干部进行追责问责。

（七）对属地及有关部门处理建议

责成鼓楼区人民政府、市消防救援支队、市商务局向市政府作出深刻检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取教训，深入开展商业综合体专项整治。在宣贯大型商业综合体《消防安全管理规则》以及《火灾风险指南》和《检查指引》的基础上，重点整改违法建设以及消防安全规章制度不健全、管理机构设置不符合要求、管理人员配备不到位、隐患不整改、消防设施设备维保不落实等问题，强化消防监督检查，全面提升全市商业综合体消防安全本质水平。

（二）研究出台标准，创新餐饮烟道安全监管责任体系。由市消委办牵头商务、建委、生态环境等部门联合出台标准，对商贸体烟道的设计安装、油污清洗、油气监测实行一体化监管，有效降低烟道起火蔓延风险。各餐饮场所经营主体要严格执行消防安全有关标准规范，有效防控消防安全风险。

（三）强化数据融合，推动救援处置数字化预案体系建设。广泛采集大空间人员密集场所和社会应急救援设备基础信息，加快推进我市3D地图及重点单位内部空间建模，实现移动端资源共享应用，进一步提高火灾救援效率。发改、规划、建设及城管部门要严把建设工程立项、规划、施工及户外广告许可关，并建立健全部门信息共享机制，全面提升部门协同处置效率。

（四）注重科技强消，提升精准化预警、自动化处置水平。加强消防安全社会化服务体系建设，优化消防产品质量设计，有效降低误报联锁带来的损害，为火灾初期高效自救创造基础条件。各火灾高危单位要加强火灾应急处置能力建设，有针对性制定火灾应急预案并加强演练，消防救援机构要加强对消防重点单位应急预案演练的指导，切实提高单位火灾应急处置能力。

（五）坚持齐抓共管，加快形成消防安全监管合力。消防部门要紧盯商业综合体等高风险场所，加大监管执法整治力度，进一步提高消防监督检查质效；商务部门要将商贸行业消防安全工作职责具体化、清单化，加强与消防救援机构沟通，有效发挥行业管理作用；建设部门要严格建设工程消防设计审核和验收等环节的管理，切实从源头上防范化解建设工程消防安全风险；属地政府要督促各级各部门严格落实消防安全责任制，加快完善“街（镇）应急-消防一体化工作站”机制，以高水平安全保障高质量发展。

南京金盛百货中央门店

“10•29”火灾事故调查组

①《南京市消防条例》第三十六条第八项：宾馆、饭店厨房油烟气管道应当定期清洗，并建立台账。

②《人员密集场所消防安全管理》（GB/T40248-2021）7.9.2.f：宾馆、餐饮场所、医院、学校的厨房烟道应至少每季度清洗一次。

③《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理应符合下列要求：c)应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态；d)应确保高位消防水箱、消防水池、气压水罐等消防储水设施水量充足，确保消防泵出水管阀门、自动喷水灭火系统管道上的阀门常开；确保消防水泵、防排烟风机、防火卷帘等消防用电设备的配电柜启动开关处于自动位置(通电状态)。

④《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）11.01：消防水泵控制柜在平时应使消防水泵处于自动启泵状态。

⑤《江苏省消防安全责任制实施办法》第十九条第三项：机关、团体、企业、事业等单位的消防安全责任人，应当履行下列消防安全职责：（三）为本单位消防安全提供必要的经费和组织保障。

⑥《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）7.1.1：建筑消防设施应每年至少检测一次，检测对象包括全部系统设备、组件等。

⑦《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；

⑧《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2：消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：a)接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认；b)火灾确认后，值班人员应立即确认火灾报警联动控制开关处于自动状态，同时拨打“119”报警，报警时应说明着火单位地点、起火部位、着火物种类、火势大小、报警人姓名和联系电话；c)值班人员应立即启动单位内部应急疏散和灭火预案，并同时报告单位负责人。

⑨《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）5.2：消防控制室值班时间和人员应符合以下要求：a)实行每日24h值班制度，值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有初级技能以上等级的职业资格证书。b)每班工作时间应不大于8h，每班人员应不少于2人，值班人员对火灾报警控制器进行日检查、接班、交班时、应填写《消防控制室值班记录表》（见表A.1）的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。

⑩《南京市装饰装修管理办法》（2007年修订）第二十三条：造价在三十万元以上或者建筑面积在三百平方米以上单独发包的建筑装饰装修工程，装修人应当按照规定在开工前领取施工许可证。

⑪《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第106号，2009年5月1日）第二十五条：对本规定第十三条、第十四条规定以外的建设工程，建设单位应当在取得施工许可、工程竣工验收合格之日起七日内，通过省级公安机关消防机构网站的消防设计和竣工验收备案受理系统进行消防设计、竣工验收备案，或者报送纸质备案表由公安机关消防机构录入消防设计和竣工验收备案受理系统。

⑫《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第八条：公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上人民政府公安机关消防机构申请消防安全检查……

⑬《南京市城市规划条例》（2006版）第五十四条：施工单位或个人必须严格按照建设工程规划许可证的要求、核准的灰线及施工设计图进行施工。对未领取建设工程规划许可证的建设工程，施工单位或个人不得施工。

⑭《南京市城市规划条例》（2006版）第四十条：任何单位或个人需要新建、扩建、改建各项建设工程，必须向规划管理部门申请领取建设工程规划许可证后方可施工。

⑮《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十七条第一款：大型连锁、集团企业应当依法履行消防安全主体责任，做好自身和所属企业的消防安全管理，明确专门的消防管理机构，配备专门的消防安全管理人员，层层签订责任书，明确各企业、部门、岗位的消防安全责任。

⑯《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）第二十四条：建筑物的出租人和承租人应当按照有关规定明确双方的消防安全责任。承租人应当在其使用范围内履行消防安全职责。

⑰《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第八条：实行承包、租赁或者委托经营、管理时，产权单位应当提供符合消防安全要求的建筑物，当事人在订立的合同中依照有关规定明确各方的消防安全责任；消防车通道、涉及公共消防安全的疏散设施和其他建筑消防设施应当由产权单位或者委托管理的单位统一管理。

承包、承租或者受委托经营、管理的单位应当遵守本规定，在其使用、管理范围内履行消防安全职责。

⑱《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国建设部令第91号，2001年7月)第二条：在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上人民政府建设行政主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。

⑲《社会消防技术服务管理规定》(中华人民共和国应急管理部令第7号)第十条：消防设施维护保养检测机构应当按照国家标准、行业标准规定的工艺、流程开展维护保养检测，保证经维护保养的建筑消防设施符合国家标准、行业标准。

⑳《消防监督检查规定》（公安部令第107号，2009年修订）第十条：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：

（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否通过投入使用、营业前的消防安全检查；

（二）建筑物或者场所的使用情况是否与消防验收或者进行竣工验收消防备案时确定的使用性质相符；

21《建设工程消防监督管理规定》（公安部令第106号，2009年修订）第二十九条：建设工程的消防设计、竣工验收未依法报公安机关消防机构备案的，公安机关消防机构应当依法处罚，责令建设单位在五日内备案，对逾期不备案的，公安机关消防机构应当在备案期限届满之日起五日内通知建设单位，责令其停止施工、使用。

22《公众聚集场所消防安全要求》公众聚集场所消防安全管理要点五、消防控制室管理：2.消防控制室实行每日24小时值班制度，每班不应少于2人，值班操作人员应当持有消防行业特有工种职业资格证书。　　　　

23《南京市消防条例》第三十六条：人员密集场所、高层和地下公共建筑应当遵守有关消防安全规定，并符合下列要求：……宾馆、饭店厨房油烟气管道应当定期清洗，并建立台帐。（七）宾馆、饭店厨房油烟气管道未定期清洗的。

24《消防监督检查规定》（公安部令第120号，2012年修订）第四条：上级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构实施消防监督检查的情况进行指导和监督。

25《江苏省消防安全责任制实施办法》（2018年9月21日起施行）第十一条：乡镇级人民政府应当履行下列消防工作职责：（一）建立消防安全组织，明确消防安全管理机构，确定专人负责消防工作，制定消防安全制度，监督、检查本区域内消防安全状况，落实消防安全措施。（四）根据当地经济发展和消防工作的需要建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救、应急救援等职能，并开展消防宣传、防火巡查、隐患查改。（五）因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练。（六）部署消防安全整治，组织对沿街门店、出租房屋以及住宿与生产、储存、经营合用的场所等地点开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。街道办事处应当履行前款第（一）、（四）、（五）、（六）项职责，并保障消防工作经费。

26《江苏省消防安全责任制实施办法》（苏政办发〔2018〕72号）商务部门负责指导、督促商贸服务行业的消防安全管理工作，监督、指导各类商务展览会、展销会、洽谈会和招商活动落实消防安全职责。

27《南京市装饰装修管理条例》（2007年修订）第三十五条：装饰装修主管部门应当履行下列监督管理职责：（二）实施装饰装修工程施工许可和竣工验收备案管理；（五）查处装饰装修中的违法行为。装饰装修管理机构按照本条例规定和装饰装修主管部门的要求，行使监督管理职责，并做好装饰装修管理的具体工作。

28《南京市装饰装修管理办法》（2007年修订）第四十七条：违反本条例第二十三条规定，装修人未取得施工许可证擅自施工的，由装饰装修主管部门或者其委托的装饰装修管理机构责令停止施工，限期改正，可处以工程合同价款百分之一以上百分之二以下的罚款。

来源：南京市应急管理局