医院内控存在缺陷问题（医院内控存在缺陷问题整改措施）

1.医院内部控制存在的缺陷

1.1地方配套政策滞后。

2020年，国家中医药管理局、卫健委出台了《公立医院内部控制管理办法》，部分地方配套的指导性政策文件出台滞后，公立医院除在网络收集相关资料外，无从依据地方性指导意见制定符合地方政策和单位实际的内部控制制度，导致医院内控制度建设滞后。

1.2内控制度建设缓慢。

由于各方面重视程度不够，内控制度建设进展缓慢。一部分医院依然沿用原来的财务内部控制制度，一部分医院为应付检查考核，将国家卫健委出台的《公立医院内部控制管理办法》简单的改头换面后，转变自己的内控制度，根本上还属于指导性的制度，没有面面俱到、不具备可操作性，实际工作中收效甚微。有的甚至将制度束之高阁，形同虚设。

1.3 内控制度执行力差。

医院在制定制度时没有针对医院的整体运营环境、科室管理现状、存在具体风险点等进行全面、客观的调研、评估，导致制定的制度没有考虑到整体性、重要性、系统性、制衡性、适应性等特点，出现闭门造车现象。加之宣教不到位、全员对内控管理概念模糊，部分科室、人员对既往利益的保护，导致制度在执行过程中不顺利、不通畅，甚至出现“肠梗阻”。

1.4内控机构设置不合理。

制度制定后有待于组织机构执行。为节省人力资源成本，有的医院内控科依旧设置在财务科混合运行，有的医院由审计科兼职内控科职能。从事内控工作人员大部分兼职，且不具备财经纪律、法律法规、医疗业务、规章制度等常规业务知识，导致内控独立运行能力差。

1.5内控风险评估不到位。

内部控制重点在于风险点的防范。在重点问题、重要领域、重大业务、重大风险、关键岗位、关键控制点方面没有全面评估，出现蜻蜓点水、避重就轻现象，导致在内控过程中找不到漏洞、抓不住重点环节和关键部位，出现走马观花现象。

1.6内控机制层面存在问题

1.6.1部门参与配合不到位。

医院内控是大内控，涉及到医院的各个方面、各个角落，尤其要高度关注重点环节、重点部位、重点人群。由于员工认识不到位，加之内控触及到敏感部门和敏感点利益的原因，各部门配合、协调不到位，甚至有抵触现象。

1.6.2决策议事机制不规范。

行政、业务议事决策机制不科学。议事前没有进行实事求是的调查研究、技术咨询和可行性论证，决策中没有充分发挥专家、专业委员会的参谋作用，对讨论研究事项武断作出决定。有的医院没有把党的领导融入医院治理结构，党组织领导班子成员没有进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，导致议事决策没有充分发挥民主、监督作用，甚至出现一言堂现象。

1.6.3岗位之间制衡不到位。

由于医院机构设置不规范、岗位职责不明确、不相容岗位不分离、重要岗位未进行轮岗、岗位之间无牵制制约因素、各岗位授权审批界限模糊、各部门边界权力规定不清晰，导致岗位之间独立运行、我行我素，没有形成互相监督、互相促进、互相制衡的制约机制。

1.6.4学习培训不到位，业务知识欠缺。

内控知识既包含业务方面知识，又包含管理方面的知识，属于全能型的知识结构。医院内控岗位人员大部分是兼职人员，相关业务知识欠缺，加之培训机会少、自我总结、自我学习的积极性差，不能很好的胜任内控工作。

1.6.5财务信息滞后，财务分析不到位。

医院财务科在财务处理、编制报表、财务报告方面工作进展迟缓，在财务分析报告方面简单、粗糙，没有进行科学分析、研判，提出合理化建议，有些财务信息不真实、不完整、不系统，导致内控措施的制定没有科学的财务数据依据。

1.6.6信息系统不支持。

内控工作需要一套完整的信息系统进行支持，大部分医院的信息系统没有和内控管理完全融合，导致内控工作运行单独人为操作，没有关联性、系统性、整体性，工作方式落后，工作效率低下。

1.7业务层面存在问题

1.7.1预算管理方面。

项目预算编制不科学、不规范、粗线条；编制目标与医院发展规划不一致，与业务预算不匹配；审批程序与调整机制不健全；年度内随意增加项目预算；未建立预算批复与执行情况沟通和信息反馈机制；决算与预算口径不一致，未真实反映预算执行情况；预算评价机制不完善，缺乏有效监督，预算考核流于形式。

1.7.2收支管理方面。

收入方面存在乱收费、多收费、少收费、私收费、自行调整医疗服务价格、增减服务项目等不合理收费行为；物价管理人员不熟悉掌握价格政策，信息系统监管不到位；收费票据领用、登记、发放、核销、审核制度不健全；支出方面存在支出不符合国家政策和财经法规；未按规定程序进行审批，无申请、无标准、无预算、超预算支出；重大支出事项未严格执行集体决策；对支出缺乏定期分析、评价与监控。

1.7.3政府采购管理方面。

未严格执行《政府采购法》等法规，“化整为零”规避政采购监督；采购超出年度预算；招投标或定价机制不科学，授权审批不规范；采购方案、招标方式选取、供应商选择、招标参数确定方式不合规、不恰当；采购过程中有吃回扣、舞弊、遭受欺诈行为；购买耗材送设备，违规投放、违规续签合同；采购不相容岗位不分离；采购人员专业知识欠缺；资产或物资管理部门未参与采购验收。

1.7.4资产管理方面。

资产购置无年度预算，可行性分析不到位、未按购置标准编制购置预算；采购计划不合理导致库存积压、资产闲置；管理不力导致资产损坏、丢失；领用信息登记不完善、费用归集不正确、没有履行相应审批手续；资产保管不善、操作不当引起的被盗、毁损、事故等；资产失修或维护过剩，造成资产失效或资源浪费；资产处置没有按国家规定履行报批手续，擅自处置；没有建立资产定期清查制度，导致资产丢失、毁损，出现账实不符或资产贬值。

1.7.5建设项目管理方面。

小工程，小投标、大结算；项目缺乏可行性研究或可行性研究流于形式；项目未经审批或超越授权审批；初设单位资质不符合要求；施工图纸设计中工程造价信息不对称，导致概预算脱离实际；任意分解工程项目致使招标项目不完整，逃避公开招标；为指定单位设置资格条件、评标规则等导致中标价格失实；多个投标人私下合作围标，抬高价格或确保中标；投标人资质不符，挂靠、冒用他人名义投标；评标委员会成员缺乏专业水平，评标流于形式；质量、安全监管不到位带来的质量隐患；工程价款结算管理不严格，价款结算不及时，导致工程质量、进度延迟或中断；竣工验收不规范，权责不明、验收不及时、验收资料不合格、不齐全或未按规定审批。

1.7.6合同管理方面。

医院无合同归口管理部门，多部门管而无人管；合同责任主体不明确、内容不完整、法律效力不明确，有丢失合同、恶意篡改合同现象；合同签订与预算指标执行不匹配；未经授权对外订立合同，由无授权或超权限的人签署合同；忽视合同签订后续管理；合同对方主体资格未达到要求；合同内容存在重大疏漏和欺诈；合同未全面履行或监控不当；合同纠纷处理不当，损害单位利益、信誉。

1.7.7成本管理方面。

成本管理意识淡薄；未成立专门成本核算小组和成本管理部门；无专职工作人员进行成本核算；大收大支，没有细化到科室、到人、到项目；没有建立成本管理信息系统、或未与财务软件系统、HIS系统、LIS系统实现数据共享，存在“孤岛”现象；成本管理没有进行评价、分析、报告，流于形式，没有成效。

1.7.8科研项目管理方面。

科研项目立项不规范，缺乏科学性、可行性、实用性；科研项目经费未按规定支出，使用不合理、不合规；项目实施进展缓慢，甚至中途夭折；项目评估、验收简单，流于形式；项目后期成果转化与应用选择不当、效果不明显。

1.7.9医疗业务管理方面。

未制定医院适合区域内发展的长远规划；未严格按照卫健主管部门批准的执业范围开展诊疗活动，有超范围违规执业现象；个别医护人员不具备相关资质，违规上岗执业，存在医疗安全隐患；行风建设监督岗位发挥作用不明显，部分医护人员存在吃拿卡要和收受红包现象。

1.8内部控制报告方面。

由于内控建设滞后，有的医院没有进行年度内控总结报告，只注重过程，不注重结果。有的医院内部控制报告流于形式，只是对流程进行简单的描述，没有从风险评估、报告、评价和监督方面进行全面总结，报告的使用效益低下。

1.9内部控制评价与监督方面。

有的医院没有成立风险评估组织机构，没有充分掌握医院的规章制度、经济活动的流程和特点，不能明确各类经济活动风险点；有的医院只有内控科进行内部控制评价，没有形成跨部门的联合评价机制；内部控制自身的运行无人监督，处于盲区。