工匠精神的回归和远去：李立环教授《心血管麻醉思考与实践》读后感

文 | 李启芳

上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院麻醉治疗科

上海交通大学医学院附属瑞金医院脑病中心

《心血管麻醉思考与实践》是 2020年2月由科学出版社出版的一本麻醉学专业的专著，共42万字。本书作者李立环教授担任中国医学科学院阜外医院麻醉中心主任近二十年，在国内麻醉界和心血管麻醉圈知名度非常高。作者安徽砀山人，1987 年博士毕业于北京医科大学，师从我国现代麻醉学开拓者之——谢荣教授，可谓师出名门。他的主要贡献体现在：①首先把钙通道阻滞药和 β 受体阻滞药作为麻醉前用药用于冠心病病人的麻醉，并广泛用于术中和术后的处理，②对冠心病、肥厚性梗阻型心肌病等疑难重症手术的麻醉、围术期顽固性心律失常和低排血综合征有其独到的见解及处理能力，其心血管麻醉的理论和技术，尤其是冠心病麻醉的理论和技术为阜外心血管病医院的外科治疗达世界先进水平做出了重要贡献。③控制循环理念的提出和实践者。在国内，李立环教授率先开展了非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉，并为国内心血管手术快通道麻醉探索出简便可行的办法。

晚辈接触李立环教授，有两个主要原因，一是工作经历的偶遇：2017 年底我调入上海瑞金医院麻醉科工作，随后在于布为教授的指导下在瑞金卢湾分院开设独立的麻醉治疗科，采用麻醉的方法和手段治疗慢性疾病。刚开始在外科的特需病房借床来收治病人。当时带一名博士生和一名硕士生每天接诊、治疗病人，处理各种临床问题，焦头烂额，力不从心。正好当时投稿美国的一篇论文修回，所以空隙下来就打开电脑查阅文献，修改文章，回答 reviewer 的提问。常来办公室坐坐的退休老教授李辉前辈看在心里，当得知我是从事麻醉专业后，问我是否认识李立环教授。然后就兴致勃勃地讲解他对李立环教授的帮助和指导，并说观察了我很久，认为我有李立环教授年轻时候勤奋学习的样子。其实当时我是生活所迫，和前辈还是有些距离的；二是临床麻醉治疗过程中出于对心血管麻醉知识的内在需求：开展麻醉治疗科2年多以来，随着治疗病种的扩大和患者的积累，各种患有其他疾病或者心血管疾病的患者（其实这是麻醉治疗实践中的常态，病人仅仅患有你所治疗的疾病，而其他一切正常的所谓ASA I 级患者并不存在，或者非常罕见，这是和手术麻醉一个明显的区别）和在麻醉治疗过程中出现循环不稳定情况越来越多，临床治疗中一边如履薄冰，偶尔也会采取“有算计的冒险”（林彪元帅语）来开展一些探索性临床治疗；一边恶补心血管麻醉方面的基础知识，这时李立环教授的《心血管麻醉思考与实践》可谓正逢其时，收获颇多。

本书分为 2 部分，第一部分为理念部分（第一章到第四章），作者反对目前流行的看法：麻醉和术中患者心率和血压的波动不超过基础值的20%-30%。他的观点是：病人在不同应激状态有不同的氧供需求，不要让病人去符合正常值，而是用正常值来符合病人的不同应激状态，且要有预见性。书中处处体现这一思想，比如控制循环的实施细节（见第三章）、匹配性脑血流的分析（58 页）、心率（HR）/平均动脉压（MBP）<1 的提出和分析等等（见 139、240、244 页）[1]。第二部分为实践部分（第五章到第十三章），包括具体心血管麻醉实施细节、自己思考的角度和处理方法，重要脏器功能保护方法和作者的心得等等，其中包括了许多容易被忽视的细节：手术室温度、患者的手术体位、气管导管内径的选择和呼吸参数的设定等等都有详细的分析，读者可以根据自己的临床实践和关注的重点有选择的细读。如果您时间有限，我建议读精彩的第二章和第九章，我认为从事临床麻醉及心血管内科，心胸外科和ICU 的同道可以从此书学到不少知识。

上帝赋予人类用两只眼睛观察事物，两只手协作完成动作。同理，在临床麻醉中，有两条看不见的曲线引导你去完成临床麻醉：一是应激，包括应激的来源（①疾病本身，②心理性应激，③手术麻醉操作， ④内环境变化），性质、强度和对病人未来应激的预判。二是对抗和疏导应激的方法和策略，这两条曲线在手术麻醉过程中一直在动态变化中。高明的麻醉医师就是心领神会其中的旋律，在病人意识消失后根据监测指标和临床表现和病人“促膝谈心”，在这两条曲线之间长袖善舞。李立环教授在这本书中处处表现出在这两条曲线间的舞姿：①根据不同的心血管疾病提出对心率和血压的控制目标、麻醉前如何评估风险、冠心病合并颈动脉狭窄病变如何评估手术模式（见83 页）：疾病本身导致的应激；②对麻醉前用药的重视（见 103 页）：心理性应激；③注意胸骨撑开器对心脏的压迫和提醒术者对心脏位置的干扰，不要一味地用血管活性药物来维持循环稳定（见145 页）、麻醉诱导强调序贯用药和等药物起效后进行麻醉操作：手术麻醉操作导致的应激；④血流动力学的变化并不说明机体是否发生了应激反应，以及应激反应的强弱（见19 页）：内环境变化导致的应激；⑤脱离体外循环后重点关注容量（见 166 页）：对未来应激的预判；⑥以患者手术麻醉期间氧耗量是否下降或下降的程度评价麻醉质量的高低：对抗和疏导应激的水平（见23 页）等等，值得读者根据自己的临床实践细读。

大约四十年前，谢荣教授在北京开设多期临床麻醉学习班，他反复强调：总有很多人告诉我用肾上腺素救活了很多人，却没有人告诉我用肾上腺素治死了多少人。老师在临床实践中冷静思考提出自己的担心，作为学生的作者在临床实践中就非常关注正性肌力药物的心脏毒性作用，从观察心脏移植患者的术前用药情况和术后转归入手（见33 页），他认为正性肌力药物只是增加机体的应激性，是“救济款”（见276 页），只能救急，不能救穷（见279 页）。药物支持下的监测指标正常远没有患者自身调节的指标正常有意义，因为自身调节反应了机体不同组织脏器的能量供需平衡，而这是任何药物或者外界干预措施所不能达到的[2]。因此他反对现在临床医生正性肌力药物不离手的流行做法，并提出自己的应用原则（见276 页）和解决办法：β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的广泛应用，这两种药本质上是从不同的方向来拮抗机体的应激反应。师生从临床麻醉实践入手，经历两代人的努力，是临床观察-思考-创新的典范，这是本书论述中非常精彩的部分（见147、153、155、169、242、249页），也是我对全书最感激的地方。其实这种师生传承：老师提出问题-学生艰辛探索-找到解决方法的模式在国内和国外麻醉界都非常少见，可惜“天涯何处觅知音”。本书的价值，是启发我们如何用不同的眼光，去观察临床实践中每一个既具体而又千变万化的患者。在追求安全、疗效和经济的目标中独立思考，构思不同的治疗理念。这种构思治疗理念的思考方式，才具有长久的生命力。

全身麻醉包括四个主要要素：意识阻滞（睡眠），感觉阻滞（镇痛），运动阻滞（肌松）和应激调控（多数情况是阻滞，少数情况是提高），前三者均有较好的监测手段，但机体应激反应的高低是否有简单易行的金指标，这是麻醉学未来需要突破的重要核心问题。因为应激无法客观观察，适度应激就无从谈起（见14、20页）。未来可能在生化指标（血液中应激反应物质），物理测量（核心温度与体表温度的温差或者温度地图）和脑电波（BIS，双频指数等）三者的有机结合中取得突破。BIS 监测仅仅反应大脑皮质的抑制状态，并不能很好地反应麻醉深度，因此作者质疑用BIS 来指导临床麻醉深度的科学性就可以理解了。李立环教授在70 岁之际完成这部专著，书中处处体现作者敬业、精益、专注、创新等方面的内容。这正是医者工匠精神（Craftsman spirit）的体现，它是一种职业精神，它是职业道德、职业能力、职业品质的体现，是医者的一种职业价值取向和行为表现。但愿这种“工匠精神”不会随着老一辈身影的远去而远去。

上个世纪80 年代，阜外医院冠状动脉旁路移植手术（CABG）住院死亡率高达26%，到2019 年，阜外医院术后30天内死亡率降低到0.3%，可谓是整个心血管外科团队（心血管麻醉发挥了重要作用）成绩里程碑式的飞跃。人类与疾病的斗争从来就没有终点，我们回到医学的原始点，医学追求的是健康，free from medicine-没有医学干预的状态。从此角度来看，疾病死亡率的急剧下降是上一辈医学工作者不懈努力的伟绩，后来者应该在患者一定时间内（1 年、3 年或者 5 年 以上）没有任何医学干预的生活比例（medicine free ratio, MFR）上取得巨大的提升，未来任重而道远！

总 结

对任何杰出的临床医生，要写一部真知灼见的成长史和有理有据的治疗思考感悟，都不是一件轻易的事。如果要达到李立环教授“临床技术非常精湛、出神入化、而且对患者也是高度负责（见第50 页）”的目标，那恐怕会更加困难。很令人敬佩地，李立环教授投入46 年的光阴，完成设定的目标。我对这本专著的综合印象，可以用一项比喻来表达。以家庭内常用的灯泡为例，如果电力转换为亮度的效率不高，灯泡很快就会烫手；也就是说，电力耗在热度上的比例，大于转换为亮度的部分。我们对于杰出临床医生所企求的，当然是亮度（对疾病本质的洞见和解决疾病的能力），而非热度（行政职位的高低和SCI 论文、基金的热潮）。我35 岁时会认为，这本书的热度大于亮度；现在我45岁，认为这本书的亮度和热度相当；20年后当我65岁时，应该会认为这本书的亮度大于热度。出版30 年后（2050 年，李立环教授 100岁之际），这部专著可能还会流传，不只是它那临床点滴、日常工作式的内容所带来的强烈吸引力；更因为它在架构、思考、具体病例和论证方面所引发的高度争辩性。

临床麻醉内容必然会一而再的改写，李立环教授这本专著也必然会一而再的被引述。理由是：⑴在20 世纪中期到21 世纪初的心血管麻醉专家当中，他是很具有代表性的一位，也提出了他独特的麻醉管理理念。⑵他经历了我国心血管外科从弱到强的历史时期，在国外心血管麻醉成熟的过程中，提出自己不同的观点和临床麻醉管理中自己的操作过程、原因及其带来的临床疗效。日后的研究者和临床医生，必能从书中的具体病例中得到相当的启发。⑶书中所附的诸多图、表、统计数字，都是很有用的视觉辅助，有时甚至比正文的表述还更具吸引力，也体现了作者的一丝不苟和付出的巨大心血。

本书完全按照作者自己的认识和思路，以自己从事心血管麻醉的工作实践，结合阜外医院心血管麻醉发展历程来写的一本心血管麻醉的专业书籍，由于本书的写作方式完全不同于传统的科技书籍，书中的内容和观点也与目前流行的麻醉学专著有很大的差别。我同时推介Cardiac and Vascular Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. By Jacqueline M. Leung,M.D. St. Louis（心血管麻醉学，薛张纲译），作为本书的互补和平衡性读物。

参考文献

[1]李立环. 心血管麻醉思考与实践。北京.科学出版社，2020.2

[2]姚允泰,李立环.右美托咪定在心血管麻醉和围术期应用的专家共识(2018)[J].临床麻醉学杂志,2018,34(09):914-917.

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