国家治理体系和治理能力现代化是我国继“四个现代化”之后提出的第五个现代化目标。政府治理现代化是国家治理现代化的前提和条件，行政事业单位内部控制是政府治理现代化中的重要组成部分。医疗保障经办机构作为保障服务民生的重要部门，更要从坚持依法治国、推进国家治理体系和治理能力现代化、加强对权利的监督和制约的高度，来充分认识加强和改进行政部门内部控制建设的极端重要性，确保医保经办机构更好的履职尽责，保障人民群众合法权益，维护医保基金安全，更好的服务社会、服务人民。
什么是内部控制？为什么要加强内部控制？
2021年12月20日，国家医疗保障局印发了《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，其中第二条明确内部控制是指各级医疗保障经办机构（以下简称“各级经办机构\”）通过对其内设部门及其工作人员从事医疗保障管理服务工作及行为进行规范、监督和评价，实现对机构内部运行风险的控制。内部控制主要包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等。
建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系是医保经办机构贯彻落实党中央重大决策部署和习近平总书记重要指示批示精神,推动落实党的二十大提出的目标任务的重要体现；是加强党的集中统一领导，将保障人民群众健康作为首要任务，在医保业务经办中时刻把好政治关，全方位校准政治方向，充分发挥“风向标”“把关人”“监督员”作用的重要抓手，在医保经办机构安全与发展中起着至关重要的引领保障作用。
正如国家医疗保障局对医保经办机构提出的具体工作要求中所述“加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理，提高医疗保障政策法规和各项规章制度的执行力度，保证医疗保障经办管理服务规范安全有效运行”，提高政策法规执行力度、保证安全有效运行是医保经办机构内部控制工作的出发点和落脚点，因此加强内部控制体系建设并非一项独立的业务工作，而是确保医保经办机构履职尽责、发挥职能作用、关系全局的一项系统工程。有效的内部控制将从落实责任、风险管理、业务执行力、基础管理、依法合规、抑制腐败等多方面发挥作用。
当前医疗保障经办机构存在的问题
近年来，国家局连续组织开展了医疗保障经办机构审核结算专项治理工作，要求医疗保障经办机构以加强协议管理、规范经办机构审核结算为重点，通过完善内控机制建设，加强基金财务管理，落实稽查审核、考核评价责任，引导医保经办人员强化使命担当，认真履职尽责，筑牢医保基金安全第一道防线。
2022年4月24日，国家局医疗保障事业管理中心印发了《关于2021年全国医保经办机构查处情况的通报》，通报医疗保障经办机构存在内控建设不足、经办服务不够精细、“两定”管理不规范、信息系统存在隐患、财务管理存在风险、稽核监管亟待增强、责任落实不到位7项违规问题，存在经办人员违反中央八项规定精神、廉洁纪律和工作纪律违纪问题，存在贪污、受贿和欺诈骗保等违反法律法规问题。深刻指出医疗保障经办机构在思想作风建设和制度管理上的短板和漏洞。具体表现为：一是思想认识不到位。对经办管理服务规范治理的重要性认识不足，没有践行“以人民为中心”的发展思想，加强自我规范和约束、提升经办管理服务水平不够主动。二是内控建设不完善。内部控制制度尚不健全，经办管理服务不够规范，业务流程缺乏牵制、制约管理，缺乏有力的整体控制。三是稽核监管不到位。对两定机构缺乏有效的协议管理和外部监督，稽核检查不全面、不深入、惩处落实不到位，未形成有效震慑。四是作风建设存在短板。
在党风
廉政建设、行风建设上有待加强，少数经办人员宗旨意识和服务意识淡薄，工作作风松散，责任落实不到位。
针对上述问题，国家局要求各地医疗保障经办机构要提高站位，高度重视经办管理服务规范工作，要加强内控机制建设，推动制度规范化转化为治理效能，要落实责任、刀刃向内加大监督检查力度，要履行好党风廉政建设“两个责任”和“一岗双责”，认真履职尽责，抓好行风建设。
如何构建医保经办机构内部控制体系？
1.树立内控理念，提高思想认识
针对人员内控意识不强，制度体系不完善等实际问题，将“十四五规划”要求、国家和当地政策规定、重要领导讲话有关内部控制内容纳入支委会学习内容并进行深入研讨；牢牢把握党员干部意识形态主动权，充分发挥宣传“主阵地”作用，树立鲜明宣传导向，培养全体干部员工内控思维，将问题苗头消灭在萌芽状态；开展全员培训，学习内部控制理论基础，全面了解我国内部控制发展进程，提升干部员工内控工作能力，在全体干部员工的思想认识层面筑牢建设内部控制体系的思想基础。
2.搭好内控组织框架，层层压实责任
成立内部控制工作领导小组，凝神聚力，聚焦重点工作任务，统筹领导部署内部控制工作；确定审核服务科主要负责中心内部控制工作，包括制定年度工作计划、抽查检查、撰写评估报告等日常工作的组织实施等；各科室设内控联络员，负责组织本科室完成日常自查、制定并落实风险防控措施等工作，形成“下达-执行-落实”工作模式，确保各部门分工明确，层层压实责任，将内部控制贯穿于各项具体业务经办工作中，形成内部控制工作闭环。
3.强化制度建设，搭好审核经办“四梁八柱”
通过加强制度建设，科学厘清审核结算工作的责任、范围、程序、内容和标准，将各项制度切实作为政治要求严起来、落下去，成为医保经办机构具体实在的硬约束，搭起医保经办服务事业高质量发展的“四梁八柱”。
以天津市为例，一是通过一套制度强基础。制定了《天津市医疗保障费用审核管理办法（试行）》和13项配套措施，建立健全权责清晰、监管到位、管理规范的审核工作机制，为依法经办、依规审核提供制度保障。包括天津市医疗保障基金结算中心实地核查跟案制度、天津市医疗保障基金结算中心实地核查录像抽查制度、回访制度、背景调查回避制度、违规干预过问登记制度、无利害关系和保密承诺制度、市、区两级医保部门“直通车”机制、业务信息公开工作、聘任社会监督员工作、业务经办督导工作制度和天津市医疗保障基金结算中心调整支付、法治建设、数据/线索管理3项工作安排。二是通过一组规范作支撑。对审核结算工作各环节工作进行全面梳理和流程再造，制定了联网审核、实地核查、智能审核规则等一系列《业务经办操作规范》，包括住院联网医疗费、门诊联网医疗费、异地联网医疗费、DRG/DIP联网医疗费、生育联网医疗费、意外伤害联网医疗费、门诊特殊病联网医疗费审核操作规范、实地核查操作规范、智能审核规则操作规范等。确保审核经办工作依据充分、流程清晰、操作规范、全程监督，有效提升精细化管理水平。三是通过一套内部制体系抓执行。按照国家医保局医疗保障经办机构内部控制管理要求，建立一整套业务风险控制体系，修订完善并印发《天津市医疗保障基金结算中心内部控制操作实施意见》。结合审核工作实际对各业务环节的高风险事项细化组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制监督检查的具体工作流程，形成了一套规范的自查、抽查、监督检查的操作流程和评分标准，加强内部管理与监督，有效提升医保政策规定的执行力度。
4.严字当头，全方位加强内部管理
结合工作实际，为全面加强法治审核、业务监督和政治监督，确保医保基金费用审核及时精准规范。
一是建立健全中心法治审核机制，全面加强各项业务工作的规范性建设，明确工作流程与标准。确保医保经办服务依法合规。二是聚焦医保基金安全，坚持问题导向，创新开展专项整治行动加强业务监督，促进审核精准。深入挖掘医保基金监管深层次问题，在数据标准化应用、高价药治理、人民群众医疗费负担重等重点风险领域加大治理力度。三是加强政治监督，切实履行好党支部政治监督责任，对各科室政治生态和业务经办情况加强日常监督，对高风险事项、环节开展专项检查和治理，加强靶向监督，充分利用“四种形态”特别是第一种形态，对履行领导不到位，不重视，不部署，工作开展不力的，及时进行一对一谈话、约谈提醒，加强对全体人员的谈话监督，建立完备严密的政治监督机制。建立重点工作任务督导台账，实时动态更新，指定专人全流程掌握进展情况，做到底数清，情况明，坚持统筹联动、各负其责，确保项项无遗漏，件件有落实，坚决把准政治定位，确保政治监督方向正确，推进医疗保障经办工作行稳致远。
5.加强内部控制监督检查
主要包括制定年度内部控制工作计划、工作方案等，明确重点工作内容，确定内控各阶段工作目标；细化内控检查内容和标准；规范内控自查工作流程等。同时，及时开展监督检查，采取翻阅资料、现场抽查检查评估、聘请具有资质的第三方服务公司等多种方式对内控工作完成情况进行监督检查。对工作中出现的方法不适当、内容不准确、程序不规范等突出问题，及时采取提醒、培训、书面反馈、通报约谈等方式予以校准纠正。
事业能够持续发展，根本在制度，关键在管理，抓手在法治，重点在执行。医疗保障经办机构内部控制体系的建立，能够保证医疗保障经办管理服务规范安全有效运行，确保医疗保障政策法规各项规章制度落地见效，维护基金安全，切实守好人民群众的“看病钱”。
原标题：构建医疗保障经办内控体系推进医保高质量发展
作者 | 杨镝、李小涵 天津市医疗保障基金结算中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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